Pinceladas científicas sobre el TDAH
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes en la infancia. Se caracteriza por un patrón persistente de desatención, exceso de actividad y dificultad para controlar los impulsos, que puede influir negativamente en el aprendizaje, las relaciones sociales, el desarrollo emocional y la convivencia familiar.
A nivel global, este trastorno lo presentan entre el 5% y el 11% de los niños en edad escolar. En España, esta tasa sería del 6.8% para la población no adulta con un pico a los 9 años de hasta el 7.2%. Persiste en la adolescencia entorno a un 50%, situándose esta tasa en la edad adulta entre el 1.4 y el 3.6%.
Podemos hablar de una prevalencia distinta, en función del sexo y de la edad. Así, en la infancia aproximadamente entre 2.5 y 4 veces más niños que niñas, presentan TDAH en estudios poblacionales clínicos. Esta proporción cambia sustancialmente a medida que uno transita desde la adolescencia a la vida adulta y una proporción cad vez mayor de casos de TDAH en la adultez, son mujeres. La recuperación completa o remisión en la edad adulta es rara y ocurre en menos del 10 % de las personas con TDAH.
Actualmente se describen tres presentaciones: inatenta, hiperactiva-impulsiva y combinada. Sin embargo, comprender el TDAH exige mirar más allá de sus síntomas más visibles.
¿Por qué aparece el TDAH?
No existe una causa única que permita explicar el TDAH. Su etiología es compleja y en ella intervienen influencias genéticas, ambientales y diferentes procesos psicobiológicos.
Se trata de un trastorno altamente heredable, con estimaciones de heredabilidad en torno al 70-80 %. Esto no significa que necesariamente uno de los progenitores tenga TDAH, sino que la predisposición genética desempeña un papel relevante en la aparición del trastorno. Su origen es complejo y en él intervienen múltiples genes junto con otros factores biológicos y ambientales.
La investigación ha estudiado, entre otros aspectos, el papel de la dopamina y la noradrenalina y su relación con procesos como la motivación, concentración, aprendizaje, atención, vigilancia, memoria, control motor o sistema de recompensa. Sin embargo, es importante señalar que actualmente no existe ningún marcador biológico que permita diagnosticar el TDAH.
Los factores ambientales también deben ser considerados, siendo la crianza quizá el más claro. Esto es, la forma de criar o los estilos de crianza no causan por sí mismos el TDAH, pero el contexto en el que se desarrolla el niño/a sí puede moderar o influir en el curso del desarrollo y la aparición de complicaciones o fuentes adicionales de deterioro.
Las funciones ejecutivas: una pieza fundamental para comprender el TDAH
Una de las claves para comprender el trastorno se encuentra en las llamadas funciones ejecutivas: el conjunto de procesos cognitivos que utilizamos para dirigir nuestra conducta hacia un objetivo.
Entre ellas se encuentran la memoria de trabajo, que permite mantener temporalmente la información de forma simultánea con el procesamiento cognitivo; la flexibilidad cognitiva, necesaria para cambiar nuestra atención o estrategia cuando las circunstancias lo requieren; y el control inhibitorio, que nos permite detener respuestas automáticas o impulsivas. A ellas se suman otras capacidades estrechamente relacionadas, como la planificación y el control cognitivo.
La investigación especializada reconoce la disfunción ejecutiva como una de las bases del TDAH, encontrando precisamente dificultades en memoria de trabajo, control inhibitorio y, potencialmente, flexibilidad cognitiva en niños/as y adolescentes con TDAH. Y hay un aspecto especialmente interesante: estos mismos procesos ejecutivos están relacionados con nuestra capacidad para regular las emociones.
Esto nos ayuda a comprender muchas situaciones cotidianas. Un niño/a con TDAH puede saber perfectamente qué debería hacer y, sin embargo, tener dificultades para ponerlo en práctica en el momento adecuado: empezar los deberes, recordar una instrucción, esperar su turno, detener una respuesta impulsiva, organizar su mochila, calcular cuánto tiempo necesita para terminar algo o abandonar una actividad atractiva para comenzar otra menos estimulante.
No es únicamente una cuestión de “saber qué hay que hacer”, sino de regular la propia conducta para conseguir hacerlo.
La regulación emocional: una dimensión cada vez más importante
A esta visión del TDAH se añade una línea de investigación especialmente relevante: la desregulación emocional.
Aunque los sistemas diagnósticos han organizado tradicionalmente el TDAH alrededor de la inatención y la hiperactividad/impulsividad, numerosos estudios muestran que las dificultades emocionales son extraordinariamente frecuentes. Pueden expresarse mediante irritabilidad, susceptibilidad, baja tolerancia a la frustración o a la angustia y dificultades para modular la intensidad de las propias reacciones.
Estas dificultades aparecen aproximadamente en el 40-50 % de los niños con TDAH, especialmente en aquellos con presentación combinada, y se relacionan con una menor calidad de vida, mayor deterioro social y peores resultados educativos y laborales.
De hecho, diferentes autores han planteado que los déficits de autorregulación podrían constituir un problema central asociado al TDAH. En el ámbito social, entre un 24 % y un 50 % de los niños con TDAH presentarían dificultades de regulación emocional, algo que podría contribuir a explicar los problemas que algunos experimentan para iniciar y mantener relaciones con sus iguales.
Esta perspectiva es importante porque cambia la manera de interpretar determinadas conductas. Una explosión ante una pequeña frustración, una reacción excesivamente intensa, la dificultad para esperar o la incapacidad para recuperar rápidamente la calma pueden no ser simplemente comportamientos voluntariamente desafiantes. En algunos niños forman parte de unas dificultades más amplias para inhibir, modular y regular sus respuestas.
Un trastorno que afecta a diferentes áreas de la vida
Estas dificultades no se producen de manera aislada. El diagnóstico de TDAH exige precisamente que exista una interferencia significativa en el funcionamiento cotidiano, y el impacto puede observarse especialmente en los ámbitos académico, social y familiar.
En el colegio, mantener la atención durante periodos prolongados, conservar un objetivo, planificar una tarea, utilizar adecuadamente la memoria de trabajo o inhibir estímulos irrelevantes son habilidades necesarias prácticamente a diario. Por ello, las dificultades atencionales y ejecutivas del TDAH pueden traducirse en un rendimiento académico inferior y un mayor riesgo de abandono escolar.
En el ámbito social, la impulsividad y la desregulación emocional pueden interferir en las relaciones: interrumpir, reaccionar excesivamente ante un comentario, frustrarse durante un juego, tener dificultades para esperar o responder emocionalmente antes de poder valorar las consecuencias.
Y el impacto alcanza inevitablemente a la familia. Los padres de niños con TDAH suelen atender de forma habitual situaciones de desobediencia, infracción de las reglas o límites, repetición de normas, carga académica para apoyar a sus hijos/as en sus dificultades escolares, falta de autonomía y continua demanda de atención, que tratan de gestionar siendo más autoritarios y controladores, mostrando desaprobación y correcciones continuas de forma negativa, lo que les ocasiona a su vez altos niveles de estrés, problemas conyugales e insatisfacción personal.
El estrés de los padres o la resiliencia de los padres puede mediar en la salud mental de los niños o en la sintomatología TDAH.
Por eso, comprender el TDAH implica también comprender el contexto en el que vive el niño/a. No basta con preguntarnos qué síntomas presenta; necesitamos preguntarnos cómo afectan esos síntomas a su capacidad para desenvolverse y cómo afectan también a las personas que le acompañan.
¿Cómo se interviene actualmente?
Las dos grandes vías de intervención respaldadas tradicionalmente por la evidencia son el tratamiento farmacológico y los tratamientos psicosociales. Sin embargo, no deberían entenderse necesariamente como alternativas excluyentes.
Las guías internacionales recomiendan un enfoque más amplio y multimodal en el que, cuando se utiliza medicación, esta pueda integrarse con intervenciones psicosociales como las técnicas de modificación de conducta, el entrenamiento a los padres, las estrategias de autorregulación, el entrenamiento en habilidades sociales o las adaptaciones del proceso de enseñanza-aprendizaje.
Las recomendaciones varían además según la edad: la Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud, aconseja para los niños de 4 a 5 años el tratamiento conductual como primera elección. Entre los 6 y 18 años recomienda preferentemente combinar tratamiento farmacológico y terapia conductual. Por su parte, la guía NICE otorga un papel especialmente importante a los programas educativos y de entrenamiento dirigidos a padres y cuidadores durante la etapa preescolar y contempla el tratamiento psicológico como primera opción en determinados niños y jóvenes en edad escolar.
Por tanto, el propio planteamiento de las guías nos aleja de la idea de una única intervención válida para todos los niños.
¿Existe espacio para buscar otras vías de intervención?
Aunque las intervenciones farmacológicas y psicológicas son las más utilizadas, ambas presentan limitaciones que dificultan generalizar su uso.
En relación con el tratamiento farmacológico se han de considerar posibles efectos secundarios (pérdida de apetito, efectos adversos sobre el peso y la altura, tics motores), la falta de adherencia al tratamiento en la adolescencia o falta de investigación sobre los efectos beneficiosos de la medicación en el largo plazo. Además, aunque la medicación interviene sobre los principales síntomas del TDAH, su capacidad para producir cambios positivos sobre la regulación emocional es más limitada.
En el caso de los tratamientos psicosociales, metanálisis recientes indican que hay poca evidencia que muestre que las intervenciones actuales pueden mejorar el funcionamiento general de los niños/as y adolescentes con TDAH, por la dificultad de aplicar el aprendizaje generalizado en el día a día, así como el coste de intervención de estos procesos terapéuticos a largo plazo, que pueden ser un obstáculo para muchas famillias.
Atendiendo a todo lo anterior, no se trataría de sustituir los tratamientos existentes que han demostrado eficacia, sino de estimular y fomentar la búsqueda de nuevas alternativas o componentes de intervención.
Por tanto, si una parte importante de las dificultades del TDAH tiene que ver precisamente con la regulación de la atención, la conducta y las emociones, tendría sentido investigar nuevos componentes que puedan incorporarse a un abordaje integral del TDAH.
Los tratamientos basados en mindfulness han comenzado a ser incluidos por la comunidad clínica durante las últimas décadas. Las intervenciones basadas en mindfulness promueven un enfoque integrador de atención a la salud y promoción del bienestar, enfatizando la importancia de enseñar habilidades funcionales para autorregular la atención y la reactividad emocional.
